任意保険加入用 ＊国内旅行(傷害)保険 （筑波各耐久レース用）
保険料１口 500円 ＊保険会社の規定(変更あり)により保険会社が行う。
入院(日) 4.500円 通院(日) 3.000円 死後 12.000千円
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氏 名 |
年 齢 |
性 別 |
口 数 |
金 額 |
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フリガナ |
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フリガナ |
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【任意ですので希望者のみ】 合計金額