★筑波８耐申込書（春の８耐・夏の８耐）《Ａ４（横・70％縮小）に印刷してお使い下さい》

注意）本人が正確に記入捺印して下さい・記入漏れ捺印がない場合無効です（監督が各ライダーから委任された場合のみ代筆を認める。又、その事を書面にて署名捺印し提出する）第１ライダーが監督（代表責任者）になります未成年の方は保護者の同意書が必要です（未成年チームは保護者か委任された成人が必ず１名付き添う）・複数チームのピットクルー兼任可・参加申込誓約書の郵送と同時にキャンセルによる返金はできません。＊TEL2は事故の時に家族（独身の場合には実家の連絡先）に連絡する為の記入欄です、必ず記入して下さい。

参加申込誓約書

^{ｼｮｯﾌﾟ所属ﾁｰﾑは下記にｼｮｯﾌﾟ名をお書き下さい}

^{注）ｼﾘｰｽﾞ戦参加ﾁｰﾑは同ﾁｰﾑ名で登録する。総合順位で表彰。参加ﾁｰﾑは右記に参加者が記入。未記入参加不可}

^{春ｾﾞｯｹﾝ記入欄

春No.

ｼﾘｰｽﾞ参加用}

^{ｾﾞｯｹﾝ

事務用}

^{ﾋﾟｯﾄ

事務用}

注意）参加ﾁｰﾑ名は12文字以内、句点は１字として数える

参加ﾁｰﾑ名

⁴

⁵

⁶

⁷

⁸

⁹

¹⁰

¹¹

¹²

●参加ｸﾗｽ・参加費を○で囲む　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保険料、入場料、駐車料1～2台、消費税含む（参加人数により異なります）

ﾛｰﾄﾞｸﾗｽ：　ＲＭ　　ＲＬ　　ＲＸ

MTBｸﾗｽ：　ＭＭ　　ＭＬ　　ＭＸ　　

ｵｰﾌﾟﾝｸﾗｽ：　ＯＥＭ　ＯＥＬ　ＯＥＸ　ＯＸＦ　ＯＦ

参加費	3名 45.000円　　4名 50.000円　 5名 55.000　6名 60.000円　ﾌｧﾐﾘｰ 30.000円　中高校生 40.000円

ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾌﾘｶﾞﾅ	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{監督No1ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	^{〒住所}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}

注意）TEL2は事故時に家族（独身の場合は実家の連絡先）に連絡する為の記入です、必ず記入して下さい

^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳	^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{No2ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}	^{No3ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}
^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳	^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{No4ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}	^{No5ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}
^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳	^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{No6ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}	^{ﾋﾟｯﾄｸﾙﾞｰ（ﾗｲﾀﾞｰはなれません、中学生以上）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}

誓約書	^{私は本大会出場に際し競技を行う体力を有します。私は大会特別規則書その他の付則に同意し、参加にあたってあらゆる事故について自分自身で責任をとり、いかなる場合でも他を非難・追及もしくは、損害賠償を請求しない事を誓約いたします。又、この事は大会役員等の手違いに起因する場合でも同じです。私は気象状況等により大会の中止、又は、競技時間が変更になった場合でも異存ありません。又、その場合参加費が返金されない事を認めます。}

（保護者同意書）
上記の者がﾚｰｽ
に出場する事に
同意いたします

^{1ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　同意印}

^{2ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　同意印}

^{3ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　同意印}

^{4ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　同意印}

^{5ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　同意印}

^{6ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　同意印}

◎申込方法
　　参加申込誓約書に必要事項を記入の上、参加費を添えて現金書留で下記まで郵送して下さい

　　〒300-1236　茨城県牛久市田宮町140-3
　　日本クローズドサーキット耐久レース協議会（筑波春の８耐）・（筑波夏の８耐）係り
　　問合わせ先　TEL　029-871-5422

★筑波６耐夏・４耐申込書（６耐４耐）《印刷してお使い下さい》

注意）本人が正確に記入捺印して下さい・記入漏れ捺印がない場合無効です（監督が各ライダーから委任された場合のみ代筆を認める。又、その事を書面にて署名捺印し提出する）・複数チームのピットクルー兼任可・参加申込誓約書の郵送と同時にキャンセルによる返金はできません。

参加申込誓約書

^{ｼｮｯﾌﾟ所属ﾁｰﾑは下記にｼｮｯﾌﾟ名をお書き下さい}

^{春ｾﾞｯｹﾝ参加者記入欄

No.

　　　ｼﾘｰｽﾞ参加用}

ｾﾞｯｹﾝ

^ﾋﾟｯﾄ

注意）参加ﾁｰﾑ名は12文字以内、句点は１字として数える

参加ﾁｰﾑ名

⁴

⁵

⁶

⁷

⁸

⁹

¹⁰

¹¹

¹²

●参加ｸﾗｽ・参加費を○で囲む　シリーズ参加者は参加費記入蘭に記入　　　　　　　　　　　　　　　　　保険料、入場料、駐車料1～2台、消費税含む（参加人数により異なります）

ﾛｰﾄﾞｸﾗｽ：　ＲＭ　　ＲＬ　　ＲＸ

MTBｸﾗｽ：　ＭＭ　　ＭＬ　　ＭＸ

参加費４耐　１名 20.000円　２名 23.000円

参加費６耐

1名 30.000円　2名 33.000円　3名 36.000円　4名 40.000円ｼﾘｰｽﾞ参加費記入( 　　　　　　円)

ﾌﾘｶﾞﾅ	ﾌﾘｶﾞﾅ	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{監督No1ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	^{〒住所}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}

注意）TEL2は事故時に家族（独身の場合は実家の連絡先）に連絡する為の記入です、必ず記入して下さい

^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳	^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{No2ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}	^{No3ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}
^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{No4ﾗｲﾀﾞｰ氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}
^{ﾌﾘｶﾞﾅ}	性	19　　　年　　月　　　日　　　歳
^{ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ（ﾗｲﾀﾞｰはなれません、中学生以上）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　誓印}	男女	^{TEL1 ＴＥＬ2}

誓約書	^{私は本大会出場に際し競技を行う体力を有します。私は大会特別規則書その他の付則に同意し、参加にあたってあらゆる事故について自分自身で責任をとり、他を非難・追及もしくは、損害賠償を請求しない事を誓約いたします。又、この事は大会役員等の手違いに起因する場合でも同じです。私は気象状況等により大会の中止、又は、競技時間が変更になった場合でも異存ありません。又、その場合参加費が返金されない事を認めます。}

（保護者同意書）
上記の者がﾚｰｽ
に出場する事に
同意いたします

^{1ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印}

^{2ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印}

^{3ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印}

^{4ﾗｲﾀﾞｰ保護者氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印}

☆春のゼッケンを記入欄に必ず記入する（春のゼッケン記入欄）
㊟筑波春の８耐に参加したチームで、シリーズ戦に参加されるチームは、必ず同じチーム名で参加してください（1人で参加する場合も）、チーム名が違う場合不可

◎申込方法
　　参加申込誓約書に必要事項を記入の上、参加費を添えて現金書留で下記まで郵送して下さい

　　〒300-1236　茨城県牛久市田宮町140-3
　　日本クローズドサーキット耐久レース協議会（筑波６耐４耐）係り
　　問合わせ先　TEL　029-871-5422

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